PMB Online 2024 | AMIK Parbina Nusantara

Data Diri

Nama Lengkap * (Wajib Diisi)

Jenis Kelamin * (Wajib Diisi)

Tempat/Tgl Lahir * (Wajib Diisi)

Golongan Darah

Alamat * (Wajib Diisi)

No. Hp

Agama * (Wajib Diisi)

No. KTP

Penerima KIP

Nama Instansi

Jabatan

Alamat Instansi

Telpon Instansi

Nama Ayah * (Wajib Diisi)

Nama Ibu * (Wajib Diisi)

Pekerjaan Ayah * (Wajib Diisi)

Pekerjaan Ibu * (Wajib Diisi)

Penghasilan Orantua * (Wajib Diisi)

Alamat Orang Tua * (Wajib Diisi)

No. Telpon Orangtua

Jenjang Sekolah Asal *

Status Sekolah Asal *

Nama Sekolah Asal * (Wajib Diisi)

Kota/Kab Sekolah Asal * (Wajib Diisi)

Jurusan Sekolah Asal * (Wajib Diisi)

Tahun Lulus * (Wajib Diisi)

Ranking Sekolah Asal

Pilihan Program Studi * (Wajib Diisi)

Pilihan Kelas * (Wajib Diisi)

Upload Pas Foto (Maks 5Mb) * (Wajib Diisi)